붙임1	격리통보서·격리해제 사실확인서

□ 격리통지서

○ (국문)

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2020. 12. 30.>

[  ] 입원ㆍ[  ] 격리 통지서

성     명

생년월일

입원ㆍ격리

사유

입원ㆍ격리

내용

입원일ㆍ격리시행일    2022년   월   일

입원기간ㆍ격리기간    2022년   월   일 ~ 2022년   월   일 자정(24:00)까지

입원ㆍ격리

장소

[  ] 병원ㆍ의원(             )  [  ] 자택      [  ] 시설(             )

주소

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제43조 및 제43조의2에 따라 입원 또는 격리됨을 통지합니다.

※ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령｣ 제23조 및 별표 2에 따른 치료 및 격리의 방법 및 절차 등을 준수해야 하고, 이를 위반할 경우에는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제79조의3에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 처벌을 받을 수 있습니다

년          월          일

질병관리청장, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

○ (영문)

■ Enforcement Rule of the Infectious Disease Control and Prevention Act [Form 22]

<Revised on December 30, 2020>

NOTICE OF [  ] ISOLATION · [  ] QUARANTINE

Name

Date of birth

Reason for isolation/

quarantine

Details

Effective from

Duration

Place of isolation / quarantine

[  ] Hospital/Clinic: (                         )

[  ] Home

[  ] Facility: (                         )

Address

This is to notify that the person identified above is placed in isolation/quarantine as per Articles 43 and 43-2 of the Infectious Disease Control and Prevention Act.

※ The methods and procedures of treatment or isolation is prescribed in accordance with Article 23 of the Enforcement Decree of the Infectious Disease Control and Prevention Act and Table 2 attached therein. Violation of isolation or quarantine measures is punishable by up to 1 year of prison time or up to 10 million KRW of fine as per Article 79-3 of the Infectious Disease Control and Prevention Act.

Date: 20____ / _____ / ______

Commissioner of KDCA, Mayor of City, Governor of Province, or Head of County or District	Seal

210 mm×297 mm [woodfree paper (80 g/㎡) or heavy paper (80 g/㎡)

□ 격리해제 사실확인서

코로나19 확진자 격리해제 사실확인서

(CONFIRMATION OF RELEASE FROM ISOLATION OF COVID-19 PATIENTS)

성명

NAME

국문

KOR

생년월일

DATE OF BIRTH

(연.월.일. YYYY.MM.DD.)

영문

ENG

(성, Family name)

코로나19 확진검사일

(검체채취일)

DATE OF

POSITIVE COVID-19 TEST

(Date of Sample Collection)

(연.월.일. YYYY.MM.DD.)

(이름, Given name)

격리해제일

ISOLATION

END DATE

(연.월.일. YYYY.MM.DD.)

발급용도

PURPOSE OF ISSUE

해외출국자용

OVERSEAS TRAVEL

상기 코로나19 확진자의 격리해제 사실을 확인합니다.

This is to confirm that the person named above has completed the isolation period.

발행일 Date of Issue : 2022.○○.○○

△△보건소장 Director of △△ Public health center	직인 Seal

※ 본 문서는 해외출국자를 위한 문서이며, 국내 사용은 불가합니다.

This document is for overseas travel only, not for domestic use.

붙임2	그 외 증빙서류 서식

외국인등록증	국내거소신고증
영주증	주한 공관원 신분증(외교관신분증)

주한 공관원 신분증(영사신분증)	주한 공관원 신분증(국제기구신분증)
주한 공관원 신분증(신분증A)	주한 공관원 신분증(신분증B)